2016年8月24日18时45分左右,在厦门金龙江申车架有限公司生产车间发生一起死亡1人的事故。该公司一名工人在车架吊装操作的过程中被倾斜掉落的车架砸中,经医院抢救无效于当晚20时21分死亡。死者陈水军,男,汉族,47岁,身份证号码:610523*********574,住址为陕西省大荔县范家镇下辛村三组。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)以及集美区人民政府授权,由集美区安全生产监督管理局牵头成立事故调查组,开展事故调查工作。调查组通过现场勘察、查阅资料和询问有关当事人,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员的处理建议。同时,针对事故发生的原因,提出了事故防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下:
一、事故单位基本概况
厦门金龙江申车架有限公司(下称“江申公司”)成立于2006年3月3日,注册地址为厦门市集美区灌口镇金龙路699号,注册类型为法人商事主体【有限责任公司(台港澳与境内合资)】,注册资本9600万元,法定代表人为徐斌。经营范围:生产、销售汽车车架及汽车零部件、相关的模夹治具。统一社会信用代码:913502007841550502。
二、事故事实经过及证据情况
(一)事故事实经过
2016年8月24日18时左右,江申公司生产车间整修岗位的工人陈水军和高志勇到打磨平台,用行车将一台车架移动到整修平台进行整修。陈水军用链条捆绑车架,捆绑链条一边绕在工艺梁外侧,一边绕在工艺梁内侧,链条下部从车架的中心点下方穿过,再把链条的两个钩子对钩,挂在行车的吊钩上。车架在整修平台整修完毕后,陈水军准备将车架从整修平台移开。18时45分左右,陈水军控制行车将车架升高到4米的高度,高志勇将防止晃动的铁钩递给陈水军,就离开整修平台站在旁边看着。陈水军左手拿铁钩勾住车架后部,右手拿控制器控制行车进行点动,车架摆动导致右侧(从车头往车后看)工艺梁焊点裂开,车架向右倾斜滑动砸到陈水军的双腿,陈水军失去平衡往后倒,陈水军戴的安全帽没有下颌带,在倒下的过程中安全帽飞出去,陈水军的后脑勺正好磕在整修平台的边角上。陈水军双腿骨折,后脑勺和嘴都在流血。19点35分,“120”急救车到达事故现场,将陈水军送到第一医院杏林分院。20时21分,医院宣布陈水军经抢救无效死亡。
(二)证据情况
1.书证
江申公司提供的《营业执照》、组织机构图、《岗位安全职责说明》、《教育训练程序》、《安全生产检查制度》、《仓储管理程序》、《事故隐患排查治理制度》、《起重机管理制度》、《天车作业指导书》、《起重机操作规程》、安全培训记录、安全检查记录、劳保用品发放清单和发票、沈燕坤和陈晓东的安全员证、《集美区生产安全事故调查处理报告书》、起重机械定期检验报告、和解协议书,陈水军身份证、死亡医学证明书、火化证复印件各1份,《集美区生产安全事故调查处理报告书》1份;集美公安分局提供的《鉴定文书》;集美区安监局提供的《厦门市生产安全事故快报表》、《委托书》、《询问通知书》各1份。
2.证人证言
江申公司总经理高永昌、生产二课课长邹小军、生产部D组组长游添声、工人高志勇、安全员陈晓东询问笔录和身份证复印件各1份。
3.勘验资料:现场检查记录1份。
4.视听材料:现场相关照片7张。
以上证据确凿,充分证实上述经过。
三、事故原因分析与性质认定
(一)事故直接原因
陈水军违章操作,用链条捆绑车架时,捆绑链条一边绕在工艺梁外侧,在控制行车点动过程中,工艺梁受力导致焊点裂开,车架失去平衡向陈水军站立的方向滑动,砸中陈水军双腿。这是导致事故发生的直接原因。
(二)事故间接原因
江申公司未健全公司的安全生产责任制,未督促、检查公司的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。在吊装作业过程中,江申公司未在吊装现场设置安全警示标志,未安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实,未督促吊装作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,未监督、教育作业人员按照使用规则佩戴安全帽。这是导致事故发生的间接原因。
(三)事故的性质认定
根据上述事故原因分析,认定本事故为生产安全责任事故。
四、事故责任认定与处理意见
陈水军违章操作,用链条捆绑车架时,捆绑链条一边绕在工艺梁外侧,在控制行车点动过程中,工艺梁受力导致焊点裂开,车架失去平衡向陈水军站立的方向滑动,砸中陈水军双腿。陈水军对事故的发生负有直接责任和主要责任。鉴于其已在事故中死亡,不再追究其责任。
江申公司未在吊装现场设置安全警示标志,在进行吊装作业的过程中未安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实,未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用安全帽。江申公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条、第四十条、第四十一条、第四十二条之规定,对事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定,建议由集美区安全生产监督管理局对江申公司予以行政处罚。
江申公司未健全本单位安全生产责任制,未督促、检查公司的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。该公司总经理高永昌违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(一)、(五)项之规定,对事故的发生负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项之规定,建议由集美区安全生产监督管理局对高永昌予以行政处罚。
五、整改防范措施
江申公司要切实履行安全管理职责,保证公司安全生产规章制度和操作规程的有效实施,加强对公司员工的安全教育和培训,督促员工严格执行公司有关规定,加强对公司安全生产工作的检查,及时消除生产安全事故隐患。在吊装作业过程中,现场要设置明显的安全警示标志,要安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。