2019年5月11日上午10时许，会同县惠杰特种纸纸业有限责任公司（以下简称惠杰特种纸业公司）发生一起事故，造成2人死亡，直接经济损失约220万元。

事故发生后，县委、县政府高度重视，立即启动应急预案，县政府主要领导亲自调度指挥，县消防大队、县应急局、县公安局、县卫健局等部门领导立即赶赴现场开展事故救援，当事人户口所在地乡镇人民政府积极妥善地做好遇难者家属安抚稳定工作。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第十九条规定，2019年5月11日，经县人民政府批复，成立了由县应急局牵头，县应急局局长唐邦良任组长，县纪委监委、县公安局、县应急局、县商科工信局、县总工会和林城镇人民政府等单位的有关工作人员为成员的惠杰特种纸业公司“5·11”事故调查组。

事故调查组按照科学严谨、实事求是、注重实效和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查询问、调阅资料等方式，进行了综合分析，基本查明了事故发生的原因、经过以及损失情况，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范整改措施，现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位基本情况

惠杰特种纸业公司位于会同县林城镇长田村，属有限责任公司(自然人投资或控股)企业，法人代表罗家平，公司从事机制纸及纸板制造和纸板生产的相关化工、原材料购进，统一社会信用代码4312257506070559，核准日期：2017年3月22日，成立日期：2003年05月30日。

（二）死者基本情况

粟*，男，侗族，现年34岁，身份证号码：43122519******5013，住湖南省会同县林城镇******20号，系惠杰特种纸业公司临时员工。

印*玺，男，侗族，现年51岁，身份证号码：43302919******4231，住湖南省会同县广坪镇******组8号，系惠杰特种纸业公司第二车间安全管理人员。

（三）人员伤亡及直接经济损失情况

本次事故共造成粟*、印*玺两人死亡。依据《企业职工伤亡直接经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定此次事故造成直接经济损失约220万元。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故经过

2019年5月7日，惠杰特种纸业公司第二车间因机械配件损坏导致停产。5月11日，承包人粟柏霖在得知机械配件已到达会同物流公司后，便安排安全管理人员印*玺组织员工对碎纸车间纸浆池进行清洗，随时准备复产。8时许，印茂玺、替班员工粟*和张美训三人来到长5.11米，高4.39米的纸浆池边，因纸浆池用水泥板盖好，所以到纸浆池内作业只能从一个长0.37米，宽0.33米的口子下去，他们将事先准备好的梯子架设好，粟*脱掉衣服就踩着梯子下到了纸浆池里，张美训还在脱衣服，随后印*玺对着粟*喊话，想了解纸浆池清洗的情况，但是粟*没有回应，印*玺就往池子内看了一下，看到粟*仰面倒在了纸浆池，他没多想也踩着梯子下到纸浆池去看粟*究竟是什么情况，大约一分钟后，张美训就在纸浆池边喊印*玺，印*玺没有回应，张美训伸头往下一看，发现粟*、印*玺两人同时仰面倒在了纸浆池里，情急之下，张美训立即呼喊“救命！”。法人代表罗家平听到呼救后，立即赶到事发现场，并安排儿子罗成拨打了119报警电话和120急救电话。

（二）事故信息接报及应急处置情况

县消防大队接警后大约二十分钟赶到惠杰特种纸业公司，向现场人员初步了解基本情况后，消防队员佩戴好氧气呼吸器和安全防护设备后下到纸浆池开展施救。县消防大队队长同时将事发基本情况向县人民政府报告，县应急局、县公安局、县商科工信局等部门接到情况通报后立即赶到事发现场开展应急救援相关工作。通过大约一个小时的救援，县消防队员用绳子将粟*和印*玺两个人从纸浆池拉了起来，经到场的县人民医院医护人员确认，两人均无生命体征确认死亡。

三、善后处理情况

事故发生后，经林城镇人民调解委员会出面调解，惠杰特种纸业公司第二车间承包人粟柏霖、梁春燕等人分别与死者粟*、印*玺家属达成了补偿协议，截至目前补偿已全部到位。

粟*：丧葬补助金31026元，工亡补助金785020元，抚恤金49392元，共计865438元。

印*玺：丧葬补助金31026元，工亡补助金785020元，抚恤金48510元，共计864556元。

四、事故发生的原因

（一）直接原因

第二车间员工粟武因没有经过安全教育培训，不掌握有限空间作业betway必威官方网站 ，毫无安全防范意识，在被安排进入纸浆池（有限空间）进行清洗作业之前，未认识到纸浆池内会有有毒有害气体凝聚，以及作业可能带来的危害，未按照有限空间“先通风、后检测、再作业”的作业程序，未佩戴防毒面具，在安全措施不到位的情况下，违章下到纸浆池进行清洗作业，是导致事故发生的直接原因。

印*玺作为公司第二车间的安全生产管理人员和组织清洗纸浆池的带班人员，有限空间作业betway必威官方网站 缺乏，安全意识淡薄，在组织员工进入纸浆池作业前，未严格执行有限空间作业“先通风、后检测，再作业”三原则，未严格执行审批制度，违章指挥粟*进入纸浆池进行清洗，导致粟*因吸入有毒有害气体死亡。印*玺在明知粟*已发生事故的情况下，未正确分析判断事故发生的原因，盲目下去施救，直接导致本人中毒死亡，事态进一步扩大，也是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

惠杰特种纸业公司企业安全生产主体责任不落实，是这次事故发生的间接原因。

1.惠杰特种纸业公司第二车间承包人粟柏霖，作为第二车间的实际控制人，对员工的安全教育培训严重缺失，没有对员工开展车间和班组培训；尤其对有限空间作业人员在作业前未进行必要的安全培训和安全交底，未严格按照“先通风、后检测，再作业”的程序进行有限空间作业，未严格履行审批制度，是这次事故发生的间接原因。

2.惠杰特种纸业公司虽然制定了事故应急救援预案，但是没有按照公司编制的应急预案的要求，配备防毒面具、长管通风扇、有毒气体检测仪等必要的有限空间作业应急救援器材，也没有进行有限空间辨识，没有针对性地开展有限空间等事故应急救援演练，事故发生以后安全管理人员盲目施救，事故进一步扩大；也是导致事故发生的间接原因。

3.惠杰特种纸业公司虽然制定了安全管理制度，但仅仅停留在纸面上，安全管理形同虚设。公司没有按照相关规定和要求组织开展安全生产“三级”教育培训；没有按照要求开展安全生产隐患排查；公司将生产经营场所发包给不具备相应安全生产管理betway必威官方网站 和资质的个人，以包代管，以租代管，对承包方的安全生产工作统一协调、管理抓得不实，未定期进行安全检查，未落实企业安全生产主体责任，安全生产工作在第二车间没有得到落实，也是导致事故发生的间接原因。

林城镇党委、政府按照属地管理原则，未加强对企业的日常监督检查和宣传教育，及时收集信息和上报，未督促企业加强安全隐患排查、导致企业的安全隐患未及时进行整改，也是这次事故发生的间接原因。

县商科工信局作为必威体育官方网站 主管部门，未按照“管必威体育官方网站 必须管安全”的要求，督促企业认真开展自查自纠，加强有限空间作业人员安全培训，落实有限空间作业“三原则”，严格执行有限空间作业审批制度，配备有限空间应急救援器材，开展事故应急救援演练，完善有限空间安全生产管理制度和岗位操作规程，也是这次事故发生的间接原因。

五、事故性质

经事故调查组调查认定，会同县惠杰特种纸纸业有限责任公司“5·11”事故是一起一般生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）惠杰特种纸业公司因安全生产管理混乱，将生产经营场所（第二车间）发包给不具备相应安全生产管理资质的粟柏霖、梁春燕等人，未签订专门的安全管理协议，承包协议中虽然约定了安全生产管理职责，但在统一协调、管理公司第二车间安全生产方面抓得不实，未定期进行安全检查，致使第二车间对进入纸浆池（有限空间）作业人员未进行安全培训（无培训记录），没有认真落实有限空间作业“三原则”，严格执行有限空间作业审批制度，导致粟*中毒死亡；因公司未开展过事故应急救援演练，导致事故发生后安全管理人员印*玺盲目施救中毒身亡，惠杰特种纸业公司负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一款第一项规定，建议依法由县应急局对该公司给予行政处罚40万元整①。

（二）罗家平作为惠杰特种纸业公司的法定代表人，未认真履行企业主要负责人安全职责，未制定安全生产培训计划，未组织员工开展教育培训，未按照安全生产事故应急救援预案配备必要的应急救援器材并定期开展演练；将生产经营场所（场地）发包给不具有相应安全生产管理资质的个人，以包代管，以租代管，未履行安全统一协调管理职责，对这次事故发生负有责任，建议由县应急局按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定给予罗家平上年度年收入30%的行政处罚②。

（三）粟柏霖、梁春燕等人作为惠杰特种纸业公司第二车间承包方，是第二车间的实际控制人，未履行承包方应有的安全生产管理职责，没有严格落实安全生产规章制度和岗位操作规程，没有组织开展车间、班组安全生产教育培训；没有对有限空间开展辨识和有限空间安全betway必威官方网站 培训，未严格落实有限空间作业审批制度，违章指挥员工冒险作业，盲目施救，造成事故发生并进一步扩大，对这次事故发生负有责任，建议由县应急局按照《生产安全事故报告与调查处理条例》的相关规定分别给予上年度年收入30%的行政处罚②。

①依据《安全生产法》第109条第一款第一项：发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；依据《湖南省安全生产行政处罚裁量权基准（2018版）的通知》《安全生产法》第109条处罚基准：对负有责任的单位处三十万元以上少于五十万元的罚款。

②依据《安全生产法》第92条第一款第一项：发生一般事故的，处上一年年收入的百分之三十的罚款。依据《湖南省安全生产行政处罚裁量权基准（2018版）的通知》《安全生产法》第92条处罚基准：处上一年年收入百分之三十的罚款。

（四）粟*，作为惠杰特种纸业公司第二车间的员工，安全意识淡薄，没有掌握安全生产必要的betway必威官方网站 ，没有穿戴必要的劳动防护用品，违章冒险作业导致事故发生，对事故发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中已经死亡，建议免于责任追究。

（五）印*玺作为惠杰特种纸纸业公司的安全管理人员，没有具备安全管理betway必威官方网站 ，安全意识薄弱，违章指挥清洗浆池导致事

故发生，盲目施救导致事故扩大，对事故发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中已经死亡，建议免于责任追究。

（六）林城镇党委政府按照“属地管理”原则，党政领导

带队开展了日常安全生产检查，针对有限空间制定了专项整治行动方案，开展了有限空间betway必威官方网站 培训，与企业签订了安全生产责任状，但是没有提供惠杰特种纸业公司的宣传教育情况，在这起事故中负有一定的责任，建议给予通报批评。

（七）县商科工信局作为安全生产必威体育官方网站 主管部门，有开展有限空间专项整治行动记录，签订了安全生产责任状，下达过隐患整改通知书，组织了惠杰特种纸业公司等企业观看重大生产安全事故警示教育片，但在督促企业认真落实安全生产主体责任，开展隐患自查自纠方面工作落实不力，在这起事故中负有一定的监管责任，建议给予通报批评。

七、防范措施及整改建议

为深刻汲取这起事故的教训，举一反三，防止类似事故再次发生，对惠杰特种纸业公司及负有安全生产监管职责的相关部门提出以下防范措施和建议：

（一）对惠杰特种纸业公司进行停产停业整顿。

1.公司要迅速召集公司所有股东、管理层和车间、班组负责人的安全会议，以“5.11”事故血的教训，全面分析公司在安全管理上存在的问题和不足，举办一场安全教育课，切实提高公司股东、管理层和车间、班组长的安全意识和安全责任，使公司严格对照安全生产相关法律法规和标准落实企业安全生产主体责任，具备安全生产的基本条件。

2.公司主要负责人和安全管理人员要根据公司在安全生产方面存在的问题和不足，组织制定整改复工复产方案，将复工复产方案报县商科工信局、县应急局、县市场监管局、县人社局、市生环局会同分局审查，审查通过后按照方案具体进行整改。公司整改完成后再报经以上相关部门验收，合格后方可复工复产。

（二）对负有安全生产监管职责的相关部门的建议：

1.县商科工信局要按照管必威体育官方网站 必须管安全的要求，督促企业建立健全安全生产责任制；完善相关安全生产制度和操作规程；督促企业开展全员安全生产培训教育；督促企业对事故隐患开展排查治理和自查自纠；对照县安委办的相关通知要求开展安全生产各项专项行动。

2.县应急局要加强工贸企业的综合监管，抓好对各必威体育官方网站 部门和乡镇的业务指导，开展好安全生产巡查督导，发现问题及时交办，对企业不落实安全生产主体责任的行为严格依法进行行政处罚。

3.林城镇党委政府要按照属地管理原则，加强对企业信息的收集和隐患的排查，发现问题及时向相关职能部门移交，加强对信息的沟通共享，督促企业整改安全生产中存在的问题和事故隐患。

4.县市场监管局要加强对全县特种设备的安全监管和特种作业证的监督检查。

5.县人社局要加强对全县生产经营单位与从业人员劳动合同的监督检查，加强对生产经营单位落实工伤保险的监督检查。