2015年10月22日11时左右，上海瑞峰船务工程有限公司（以下简称瑞峰公司）在上海华润大东船务工程有限公司（以下简称华润公司）润东坞“卡西”轮5号舱外板处发生一起灼烫事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），受崇明县人民政府委托，崇明县安全生产监督管理局牵头，会同县总工会、县监察局、长江航运公安局上海分局崇明派出所、建设镇人民政府，并邀请县检察院组成瑞峰公司“10·22” 灼烫死亡事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故单位基本概况和项目承发包关系

（一）事故单位基本概况

瑞峰公司，营业执照注册地址:上海市崇明县港西镇北闸村8队18号1幢101室（上海津桥经济开发区）；法定代表人：张XX；有限责任公司；经营范围：船舶机电设备安装，脚手架工程，防腐保温工程，钢结构工程，房屋建筑工程，船舶修理等。

（二）项目承发包关系

2015年3月25日，瑞峰公司法定代表人张XX与华润公司签订“船舶修理中的涂装工程承包合同及安全生产管理协议书”，有效期至2016年3月31日。

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

2015年10月22日10时左右，瑞峰公司涂装工户XX与操作升降车的户XX在上海华润大东船务工程有限公司润东坞“卡西”轮5号舱外板进行油漆喷涂作业，11时左右因升降车升降过程中擦破了喷涂区域内的一根横向的电缆线，导致导电体外露摩擦起火花，引燃了户XX喷涂作业时形成的漆雾，造成其身体较大面积着火。

（二）事故救援情况

事故发生后，瑞峰公司及华润公司立即组织人员将户XX送至第二军医大学附属长海医院救治，经诊断户XX灼烫面积90%，烧伤深度为3度，因伤势较重，经全力抢救无效，户XX于11月12日14时左右死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

本起事故造成1人死亡。

（二）事故直接经济损失

本起事故直接经济损失约人民币200万元。

四、现场勘查情况

（一）本起事故发生在上海华润大东船务工程有限公司润东坞“卡西”轮5号舱外板。

（二）“卡西”轮5号舱右舷外板高约16米。

（三）47号升降车车斗大小（长1.5米，宽0.9米，深1.05米），过火面积约0.4平方米，车斗及车斗前伸缩联动装置，有着火痕迹，车斗一角有一只被燃烧过的工作皮鞋和呼吸面罩。

（四）现场有一根380V电缆线绝缘层破损，与升降车车斗前伸缩联动装置相吻合。

（五）事故发生后对47号升降车进行现场升降测试，升降操作系统一切正常。

（六）喷枪掉在抬坞甲板上，连接喷漆的管子有着火痕迹。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

在喷漆作业过程中，户XX违反高空作业车使用规定，无证操作升降车，且操作时不慎碰擦到电缆线，使电缆线绝缘层破损铜线外露摩擦起火花，导致漆雾起火将涂装工户XX烧伤，后经抢救无效死亡。

2.间接原因

（1）瑞峰公司带班石XX安全意识淡薄，未履行带班职责，擅自安排未经安全教育培训人员进入班组作业。

（2）瑞峰公司升降车驾驶员石XX，擅自安排无证人员操作升降车，导致事故的发生。

（3）瑞峰公司日常管理混乱，用工制度不规范，随意用工现象突出，导致安全生产隐患长期存在。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的责任认定和处理建议

1、瑞峰公司临时工户召伟，对事故的发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。建议司法机关依法处理。

2、瑞峰公司升降车驾驶员石芝长，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪。建议司法机关依法处理。

3、瑞峰公司带班石建通，对事故的发生负有管理责任。建议公司按相关规定对其严肃处理。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

瑞峰公司未履行好安全生产主体责任，导致生产安全事故的发生，对事故发生负有责任。建议县安全监管部门对该公司依法给予行政处罚。

七、事故防范措施建议

（一）瑞峰公司要认真吸取事故教训，进一步修订完善涂装作业安全管理规定，并要求从业人员严格执行。

（二）瑞峰公司要组织制定本公司的安全生产教育培训计划，特别是新进职工“班组”教育培训规定，确实按照“三级教育”规定的培训时间组织实施。

（三）瑞峰公司要加强施工队伍的管理，要严格执行员工入用规定，办理相关入用手序，杜绝随意用工现象；对班组长的权限要严格管控，持证上岗的岗位必须要有安全管理负责人和班组长查验证件确认后，方可安排作业，严禁其他人员擅自安排。

（四）华润公司要将本起事故向相关施工队进行通报，并加强相关作业现场的安全检查，协调好各施工队交叉作业现场安全，杜绝交叉作业事故发生；要加强高空作业车的维护保养，严格执行作业车安全使用规定，杜绝作业车带病作业，建议每辆作业车配备灭火器材；要加强对施工队伍的监督，加大作业现场人员的检查，杜绝施工队违规擅自召入作业人员现象。