2024年2月22日14时55分许，湘乡XX再生资源有限公司的废碎玻璃洗料和储存车间内发生一起车辆伤害事故，事故造成一人死亡，直接经济损失108万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》，报请湘潭市人民政府批准，于2024年2月27日组成由市应急管理局牵头,湘乡市人民政府、市公安局（指派湘乡市公安局派员参加）、市总工会为成员单位的事故调查组，邀请市纪委监委（指派湘乡经开区纪工委监工委派员参加）介入事故调查工作，列席事故调查组成立会议，适时成立追责问责审查调查组，在事故调查组调查的基础上启动问责调查，并对事故调查组的工作进行监督（详见附件1）。

2024年3月12日，事故调查组委托湖南新融城司法鉴定中心对事发时装载机的行驶速度进行鉴定，并于2024年3月26日形成《司法鉴定意见书》（湘潭新融城司鉴[2024]痕（交）鉴字第53号，详见附件5）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。

事故调查组认定，湘乡XX再生资源有限公司“2·22”车辆伤害事故是一起因作业人员违章作业及生产经营单位安全教育培训、安全风险管控和事故隐患排查治理、全员安全生产责任制、作业现场安全管理等落实不到位造成的一般生产安全责任事故。

一、事故相关单位情况

（一）湘乡XX再生资源有限公司基本情况

1.湘乡XX再生资源有限公司概况

湘乡XX再生资源有限公司（以下简称“湘乡XX公司”）成立于2016年11月30日，法定代表人冯某辉（注册地址：湖南湘乡经济开发区黄金大道006号，统一社会信用代码91430381MA4L7N8C3C，注册资本贰佰万元整）。经营范围为再生资源回收、利用；可回收垃圾无害化处理；废玻璃的分拣、筛选、破碎和清洗；玻璃熟料的生产和销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2017年6月12日获取湘乡市商务局（原名“湘乡市商务粮食局”）颁发的《再生资源回收经营者备案登记证明》（主要经营品种：再生资源回收利用；废玻璃的分拣、筛选、破碎和清洗；玻璃熟料的生产和销售等。备案有效期至2020年6月11日）。

湖南XX再生资源科技发展有限公司（以下简称“湖南XX公司”）成立于2012年8月1日，法定代表人冯某辉，公司注册地址为湖南湘乡经济开发区黄金大道006号，经营范围不含“废玻璃的分拣、筛选、破碎和清洗”。

湘乡XX公司与湖南XX公司日常安全管理模式为“两块招牌一套人马”。湖南XX公司总经理唐某、原料部部长刘某晖、安全部部长万某分别兼任湘乡XX公司总经理、生产部部长、安全部部长，湘乡XX公司于2024年2月25日以补充任命文件的形式予以确认以上相关管理岗位人员。湘乡XX公司下设生产部和安全部，生产部下设洗料班（含皮带工、铲砂工等工种）和铲车班。刘某军为洗料班班长、王某兰为洗料班副班长、沈某飞为洗料班皮带工、陈某根为洗料班铲砂工。冯某云为铲车班班长、冯某军为铲车班司机。

2.安全生产管理情况

湘乡XX公司执行湖南XX公司制定了《安全教育培训管理制度》《三违行为检查管理制度》《安全生产检查及隐患排查治理制度》《风险分级管控和隐患排查治理双控体系管理制度》《班前会安全管理制度》《安全作业管理制度》《安全生产奖惩制度》《2024年度安全教育培训计划》及《厂内机动车辆行驶通则》《车辆运输安全管理制度》《铲车司机安全操作规程》《铲砂工安全操作规程》《料仓上料安全操作规程》等制度和操作规程。陈某根、冯某军等人上岗前经三级安全教育培训并考核，签订《员工安全职责承诺书》。2023年4月13日，万某对冯某军等铲车工就《厂内机动车辆行驶通则》《铲车工安全操作规程》等制度组织了培训，并对其进行了考试；2024年2月2日，刘某晖组织生产部全体作业人员开展培训，并形成《全员安全教育培训记录》。2月20日，洗料班班组长刘某军组织陈某根、冯某军等作业人员召开班前会时强调“铲沙工不得从作业中的铲车周边通过”。

3.相关人员基本情况

①.陈某根，男，1956年4月20月出生，殁年68岁，身份证号码*********，湘乡市东郊乡杨树村第十六组村民。2022年3月21日冒用其弟弟陈某美的身份信息（1965年4月12日出生，身份证号码*********，住湘乡市东郊乡新江村第三村民组村民）与湘乡XX公司签订了为期2年的《劳动合同书》，合同书约定其为原料铲砂工。

②.冯某军，男，1972年11月21日出生，现年52岁，身份证号码*********，湘乡市梅桥镇万全村第二村民组村民。2021年4月19日与湘乡XX公司签订为期2年的《劳动合同书》，合同书约定其为原料铲车工。2021年6月9日取得装载机操作证（证号JX02021133458）。

4.事发车辆基本情况

涉事装载机（俗称“铲车”）型号为WP10HG230E474，系山东临工工程机械有限公司生产，2023年10月23日获得出厂《合格证》，产品编号为7523J026314。该装载机于2024年1月8日购买，倒车时能发出语言提示。

二、事故发生经过及相关情况

（一）事发区域工艺流程

湘乡XX公司二线新洗料线工艺过程主要包括上料、人工捡台、自动清理磁选、风选及除尘系统、弛张筛分级、光电分选等流程。由装卸机将原料玻璃装入料斗，原料玻璃自动落入皮带机上，通过人工将大的垃圾提前挑出来。原料玻璃在皮带机输送至分级筛时，在磁选机的作用下去除铁屑及瓶盖等杂物。在风机的作用下去除粉尘等轻飘物。原料玻璃经过弛张筛振动筛分小于0.5cm的粉料通过推车运至粉料暂存处、0.5cm到5cm进入玻璃光选机进行光学分拣、大于5cm的进入人工捡台进行筛分。

（二）事故发生经过

2024年2月22日12时30分许，湘乡XX公司铲车工冯某军在废碎玻璃洗料和储存车间内的二线新洗料场地驾驶装载机进行上料（碎玻璃）作业。铲砂工陈某根在洗料线皮带下方进行铲砂作业。14时25分许，冯某军驾驶装载机上完本班最后一斗料后从上料通道倒车，陈某根使用手推车运送粉料从装载机后方经过时被装载机撞倒并碾压。冯某军发现装载机碾压陈某根后立即停车并下车查看。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故报告及应急处置情况

事故发生后，正在事故现场附近进行洗料作业的沈某飞立即向洗料班副班长王某兰口头报告，王某兰于14时27分许打电话向洗料班班长刘某军报告，刘某军于14时29分许打电话向正在进行安全检查的刘某辉报告。刘某辉接到报告后立即赶往事故现场，同时打电话向湖南XX公司副总经理邹某报告，途中遇到湖南XX公司综合部部长叶某中，委托叶某中于14时32分许拨打了120急救电话。邹某得知发生事故并已经拨打了120电话后，立即打电话安排门卫打开大门等候救护车，然后向法定代表人冯某辉报告事故情况，15时20分许安排万某向湘乡经开区报告事故情况。冯某辉接到邹某的报告后立即指示启动应急预案，全力抢救伤员。湘乡市人民医院120救护车于14时48分许到达事故现场，并于15时30分将陈某根接入医院急诊科进行抢救。陈某根因伤重抢救无效于18时57分宣布死亡。

（二）事故信息接报及响应情况

万某于15时24分拨打电话向湘乡经开区安委办副主任熊某燕报告事故情况，熊某燕于15时25分向湘乡经开区产业发展局（安监局）局长万某贵报告。湘乡经开区副主任唐某蛟得知事故后立即带领万某贵、贺某付、熊某燕前往湘乡XX公司核查事故情况并协调湘乡市人民医院医疗救援工作。万某得知陈某根因伤重抢救无效死亡后于19时6分许通过微信向熊某燕进行报告。湘乡经开区于19时14分许向湘乡市应急指挥中心报告事故情况。湘乡市应急指挥中心立即报告湘乡市委市政府值班室，同时指派应急管理部门前往事故现场核查，并通报公安部门。19时31分，湘潭市应急指挥中心接湘乡市应急指挥中心报告后立即指派工贸科、调查评估和统计科前往事故现场开展调查。

（三）事故现场勘查情况

湘乡XX公司废碎玻璃洗料和储存车间位于湖南XX公司厂区北面，坐北朝南，北面临沪昆高速，南面为公司外环通道，长约75米，宽约58米。车间分为10跨，西面第一、第二跨为二线新洗料线，第三跨为装载机上料通道，第四、第五、第六、第七跨为碎玻璃堆场，第八跨为老二线上料通道，第九跨为砂场、第十跨为老二线洗料通道。事故发生在第三跨位置（详见下图1，红色标注点为发生事故位置）。

二 新 料	线 洗 线	装载机上料通道	碎玻璃堆场	碎玻璃堆场	碎玻璃堆场	碎玻璃堆场	老二线上料通道	砂场	老二线洗料通道

58米

75米

（图1）

（四）善后处置情况

事故发生后，湘乡经开区积极组织善后工作，督促湘乡XX公司做好死者家属的安抚和善后处置工作。2024年2月22日晚上，湘乡市东郊乡人民调解委员会组织湘乡XX公司与陈某根家属进行善后协商，经协商一致后签订了赔偿协议，由湘乡XX公司赔偿陈某根家属105.8万元。至此，事故善后工作结束。

（五）事故应急处置评估情况

事故发生后，湘乡XX公司现场作业人员立刻逐级报告事故情况并拨打120救援电话，同时向湘乡经开区报告事故情况。湘乡市人民医院立即赶到现场将伤者送入医院抢救。湘乡经开区得知伤者抢救无效死亡后立即报告湘乡市应急指挥中心，湘乡市应急指挥中心立即指派相关部门赶赴现场开展调查核查工作。湘乡经开区积极安抚家属并联合东郊乡人民调解委员会积极组织善后协商，督促事故发生单位与死者家属于事发当晚签订赔偿协议。事故发生后的医疗救援、应急处置到位。

四、事故原因分析

（一）直接原因分析

违章作业。一是冯某军驾驶装载机倒车时违反《铲车司机安全操作规程》超过规定速度行驶；二是陈某根违反《铲砂工安全操作规程》，未观察洗料线周边作业环境，从正在上料车道上倒车行驶的装载机后方穿行，不慎被装载机撞倒并碾压致其重伤死亡。

（二）间接原因分析

湘乡XX公司履行安全生产主体责任存在的问题。

1.安全教育培训不到位。湘乡XX公司组织新进员工开展了三级安全教育培训、上岗后定期组织全员安全培训、班组每天召开班前会，但在事故调查中发现作业人员（含装载机驾驶员冯某军）未完全熟悉本岗位的安全生产规章制度和安全操作规程，未确保员工具备必要的安全生产betway必威官方网站 。

2.生产安全风险管控和事故隐患排查治理不到位。一是湘乡XX公司将“装载机违章作业”列为三级安全风险进行管控，管控措施为采取安全教育培训和执行安全操作规程。但本次事故中装载机驾驶员、地面铲砂工均违反操作规程，暴露落实安全风险管控措施不到位；二是湘乡XX公司未根据厂区内装载机、叉车、货车等车辆与作业人员交叉作业的实际情况，将“装载机倒车时未安排专人指挥慢速运行”“车辆驾驶员超速驾驶”“地面作业人员抢道从行驶中的装载机周边通过”等列入事故隐患，并采取有效措施消除上述事故隐患。

3.全员安全生产责任制落实不到位。一是湘乡XX公司与湖南XX公司采用“两块招牌一套人马”且执行湖南XX公司相关制度的管理模式，但湖南XX公司营业执照中没有废玻璃的分拣、筛选、破碎和清洗等经营范围。湘乡XX公司相关岗位由湖南XX公司相关管理人员兼任后，未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容；二是湘乡XX公司与装载机司机签订的劳动合同于2023年4月19日到期后未再续签。

4.作业现场安全管理不到位。冯某军在废碎玻璃洗料和储存车间内的二线洗料场地驾驶装载机进行倒车时，未根据公司规定安排专人指挥慢速运行。

五、监管部门履职情况

本次事故发生在二线新洗料线，系对废旧玻璃进行分拣及筛选等流程，根据湘乡XX公司与湖南XX公司营业执照上的经营范围内容，仅有湘乡XX公司具备“废玻璃的分拣、筛选、破碎和清洗”。因湘乡XX公司、湖南XX公司系同一套管理班子执行同一套管理制度且在同一厂区内的两家配套关联公司，相关监管部门均体现对湖南XX公司进行履职。

2023年以来，湖南湘乡经济开发区管理委员会（以下简称“湘乡经开区”）班子成员带队对湖南XX公司检查2次，会同专家督导检查安全隐患9次，共计下达“交办函”1份、“市长整改交办单”1份，督促企业积极整改并对隐患问题清零销号；2024年2月对湖南XX公司开展岁末年初安全生产和防范冰雪冷冻天气工作的督导服务。

湘乡市商务局于2022年8月12日出台了《湘乡市再生资源回收必威体育官方网站 安全专项整治工作方案》（湘商发〔2022〕7号）文件，按照湘乡市人民政府部署要求，对各乡镇街道及相关职能部门开展联合整治行动和摸清必威体育官方网站 底数工作，全市共摸排并统计再生资源回收必威体育官方网站 经营主体152户。湘乡经开区将湖南XX公司作为再生资源企业呈报湘乡市商务局。

六、有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）依法不再追究责任人员

陈某根，男，湘乡XX公司生产部洗料班原料铲砂工。违反《铲砂工安全操作规程》，未观察洗料线周边作业环境，从正在上料车道上倒车行驶的装载机后方穿行，不慎被装载机撞倒并碾压致其重伤死亡。对该起事故应负责任，鉴于其在事故中死亡，依法不再追究责任。

（二）建议移交司法机关调查处理人员

冯某军，男，湘乡XX公司生产部铲车班驾驶员。驾驶装载机倒车时违反《铲车司机安全操作规程》，超过规定速度行驶，撞倒并碾压陈某根，致其重伤死亡。对该起事故应负直接责任，其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，根据《湖南省生产安全事故调查处理办法》第十三条之规定，建议将相关材料移交湘潭市公安局依法调查处理。

（三）对事故有关责任单位及责任人员的行政处罚建议

1.湘乡XX公司生产安全风险管控和事故隐患排查治理不到位、全员安全生产责任制落实不到位、安全教育培训不到位。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第二十二条、第二十八条之规定。系该起事故的责任单位，建议湘乡市人民政府督促湘乡市应急管理局依法调查处理。

2.唐某，男，湘乡XX公司总经理，负责公司全面工作。未落实湘乡XX公司全员安全生产责任制、组织实施操作规程不到位、实施安全生产教育和培训不到位，落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不到位，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定。对本次事故应负主要负责人责任，建议湘乡市人民政府督促湘乡市应急管理局依法调查处理。

（四）建议生产经营单位内部处理的人员

1.王某兰，女，湘乡XX公司生产部洗料班副班长，事发时洗料班带班长。未及时制止陈某根从运行的铲车周边通过，建议湘乡XX公司根据公司有关规定进行处理。

2.冯某云，男，湘乡XX公司生产部铲车班班长，负责铲车作业管理工作。未及时纠正铲车作业人员违章作业行为，未落实铲车倒车时安排专人指挥慢速运行的规定。建议湘乡XX公司根据公司有关规定进行处理。

3.刘某晖，男，湘乡XX公司生产部部长，负责生产部全面工作。组织生产部铲车班、洗料班作业人员开展安排教育培训后，未确保作业人员完全熟悉本岗位的安全生产规章制度和安全操作规程，未及时排查并消除作业人员违章作业的事故隐患。建议湘乡XX公司根据公司有关规定进行处理。

4.万某，男，湘乡XX公司安全部部长。组织开展安全检查时未及时排查并消除作业人员违章作业的事故隐患，未根据车辆、人员交叉作业的特点提出改进安全生产管理的建议。建议湘乡XX公司根据公司有关规定进行处理。

5.叶某中，男，湖南XX公司综合管理部部长，负责湘乡XX公司人事、行政、后勤管理工作。未及时发现陈某根冒用陈某美的身份信息与湘乡XX公司签订劳动合同，冯某军劳动合同到期后未组织续签。建议湖南XX公司根据公司有关规定进行处理。

（五）对相关部门及公职人员处理建议

1.湘乡经开区作为对湘乡XX公司负有属地监管职责的部门，对再生资源回收必威体育官方网站 进行摸底时，未及时厘清湘乡XX公司与湖南XX公司的企业性质和生产经营状况并向湘乡市商务局报告。建议湘乡市人民政府督促湘乡经开区对直接责任人员予以谈话提醒。

2.湘乡市商务局于2017年6月12日向湘乡XX公司颁发《再生资源回收经营者备案登记证明》后，未进一步指导并督促湘乡XX公司健全安全生产体系。同时未严格按照《湘潭市人民政府办公室<关于明确新兴必威体育官方网站 领域安全监管责任的通知>》（潭政办函〔2022〕24号）的规定对湘乡XX公司全面履行安全监管职责。建议湘乡市人民政府督促湘乡市商务局对直接负责人员予以责令检查。

七、事故防范和整改措施建议

(一)湘乡XX公司要充分汲取事故教训，完善安全生产条件，强化安全管理措施，杜绝类似事故。一是主要负责人要严格按照安全生产法及相关法律法规要求，健全并落实全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围及考核标准。全面清理签订的劳动合同，杜绝冒名顶替及劳动合同超期等现象；二是要落实对作业人员的安全教育培训，特别是要对特种作业岗位人员培训安全操作规程、辨识的安全风险及采取的管控措施，作业人员培训后必须经考核合格再安排上岗；三是要加强现场安全管理，采取有效措施督促作业人员严格按照操作规程进行作业，及时制止和纠正违反操作规程的行为；四是要严格落实双重预防机制，严格按照公司及项目部制定的相关制度开展安全检查，落实风险分级管控及事故隐患排查治理，及时采取有效措施管控安全风险、消除事故隐患。

（二）湘乡经开区管委会要进一步强化属地监管职责，查清属地企业底数，督促企业落实安全生产主体责任。一是进一步学习习近平总书记关于安全生产的重要论述，牢固树立安全发展理念，坚持人民利益至上，始终把安全生产放在首要位置，切实维护人民群众生命财产安全，全面加强属地监管责任意识；二是对辖管企业开展全面摸排，明确企业性质和生产经营状况，加强落实部门间信息共享机制，对安全生产领域开展的安全隐患排查治理、信息摸底等工作要及时向有关负有安全生产监督管理职责的部门报告，杜绝出现企业漏管失控现象；三是深刻汲取本次事故教训，做到“一厂出事故、万厂受教育”，组织全区所有再生资源回收利用企业召开警示教育会，切实落实企业安全生产主体责任，从根本上消除事故隐患。

（三）湘乡市商务局要厘清监管必威体育官方网站 领域，明确职能划分，严格按照上级文件要求切实履行监督管理职责。一是全面学习习近平总书记关于安全生产的重要论述，落实《湘潭市人民政府办公室关于明确新兴必威体育官方网站 领域安全监管责任的通知》（潭政办函〔2022〕24号）、《湘乡市安全生产委员会<关于明确新兴必威体育官方网站 领域安全监管责任的通知>》（湘乡安发〔2022〕25号）文件规定，按照“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，全面落实必威体育官方网站 监管责任；二是进一步排查所辖范围内的再生资源回收企业，督促并指导其按照相关法律法规建立并落实安全生产体系，确保必威体育官方网站 领域安全稳定；三是严格履行必威体育官方网站 监管部门职责，主动对接相关单位开展联合监管执法，及时将发现的安全生产违法行为移送具有执法权的相关部门；四是深刻汲取本次事故带来的教训，组织所辖再生资源回收利用企业召开警示教育会，防止类似事故。