医院各临床科室：

近些年来，和万家为了规避医疗风险，保障医疗安全，根据国家相关法律法规，结合本院以及其他医院发生的医疗纠纷和投诉情况，下发过系列的规章制度和规定，这些规章制度和规定有效的规避了医疗风险，规范了医疗行为，促进了昆明和万家妇产医院的健康发展。在新的形势下，为进一步规范医疗行为，确保医疗安全，根据上级公司有关防范医疗风险的文件精神，医院特将继往相关规定进行疏理，并结合当前医疗形势及医院实际情况，在征询有关专业专家的基础上作了必要的增补与修订。望各科室认真组织学习，严格执行。

1、          依法行医，严格执行医疗核心制度、国家认可的诊疗常规和技术操作常规等重要的医疗规章制度。

2、          对需要手术的患者，必须在门诊病历和住院病历中详细追问既往史并如实记录，特别是手术史、高血压史、糖尿病史、心脏病史、传染病史等不能缺如。

3、          开具的B超、X线检查申请单应简要写明现病史、阳性体征、异常检验结果、临床初步诊断及需要检查的部位。属复查的，要特别注明（或电话通知）复查目的。

4、          开具B超申请单时，对处女要特别注明，不能开具阴超，只能开具腹部B超或肛超。

5、    对急危重症患者行B超、X线检查，科室应安排医师或护士陪同检查，以防在检查过程中发生意外。

6、     临床医师若发现B超、X线检查结果与自己的初步诊断有明显差异时，可要求B超室、放射科复查。

7、          门诊医师对当日接受手术的患者者要进行体温和血压测定，如有异常应告知患者，更改手术日期。

8、          所有门诊手术必须进行术前谈话并要求患者签字同意，术后手术医师要填写简单的手术记录，留科室存档，月底交病案室保管。

9、          值班人员、抢救小组成员、科主任、护士长要保证电话24小时开通，接到急救通知，原则上10分钟内赶到现场，院外30分钟内赶到医院。

10、     夜间急诊，诸如醉酒、打架斗殴、自杀、中毒、中风、心梗、高血压危象等急危重症者，限于医院条件，建议转其它医院救治。

11、     所有手术后发生的并发症与后遗症等问题，科主任和主管医师要做好后续处理工作，并及时向医务科报告。

12、     所有有创检查与治疗，必须使用不同方法进行病人身份二次确认，并要求患者签名确认。

13、     住院部必须建立缺陷/差错/事故登记本、业务培训记录本、疑难危重病例讨论记录本、抢救记录本、死亡病例讨论记录本、医院感控/感染病例登记本、新项目新技术开展登记本、术前讨论登记本等，各类登记本要安排专人保管，详细记录，要重视科室痕迹管理。

14、     为了保证医疗文书的及时性、真实性与科学性，减少应诉和鉴定的风险，任何医务人员必须认真规范书写医疗文书，服从医务科的安排，进行及时病历补记和重要内容核实工作。

15、     严格执行三查八对制度和交接班制度，值班人员坚守岗位、履行职责；做到不漏做皮试、不输错液、不漏做治疗、不打错针、不发错药；主班处理完医嘱后，两人核对无误后方可执行，每日保证班班核对医嘱，如核对有误，核对人员必须及时与主管医师或当班医师核实更正。护士长每周必须核查二次。

16、     输液中心输液时必须注重滴数并密切观察药物不良反应，发现异常，及时通知门诊内科当班医师，并配合处理，在医师未到达之前做好必要的救治准备（如：停用过敏药物换成空盐水或糖水，保持静脉通道通畅、吸氧、监护等）。不良反应处理完毕后，要及时向经治医师反馈信息。

17、     病区对术后无陪护、老年患者及易造成坠床的因素要有预见性和防范措施。

18、     各种重要标本（尿液、胸水、腹水、切除组织标本等）要妥善保管并及时送检且需要双签名。

19、     手术室护士术前、术中、术后认真核对各种器械及物品，和病人身份，及时填写核对的相关表格。

20、     抢救病人的口头医嘱必须经医护双方核实无误后方可执行，抢救完毕，将所用的药品空瓶两人核对后另外保存，待医患双方无异议后方可弃去，6小时内按规定做好各种抢救记录。

21、     在执行医嘱过程中，发现药量过大、有配伍禁忌、之前有不良反应、该做皮试而未做等问题时，有权暂停执行并及时与经治医师联系，情况严重者立即报告护理部和医务科。

22、     发生护理不良事件时，按《和万家医院非惩罚性护理不良事件报告制度》要求当天口头汇报到护理部，重大不良事件要口头上报医务科，24小时内上报书面材料。

23、     输液中心皮试阳性者必须当即维护入网络信息系统，按流程通知经治医师。

24、     输液中心必须坚持患者身份核查，坚持输液单背面签名确认制度。

25、     输注不同类型的药剂在调换药剂时，根据配伍禁忌与药品说明，该冲管的必须按要求严格冲管。

26、     发现超大剂量、三联以上联合使用抗菌素者，须提醒经治医师，经治医师不重视提醒，必须上报医务科，由医务科调查审核其用药的合理性。

27、     定期检查，及时补充，保障急救药品和器械完好。

28、     根据我院现有条件，对入院分娩的孕妇进行严格筛查，凡重度先兆子痫、中央型前置胎盘、先天性心脏病、风湿性心脏病、多胎、足月但胎儿低体重、在个体诊所已作处理的原则上做好解释工作，动员其转上级医院。

29、    已作过两次剖宫产或一次剖宫产距本次妊娠间隔时间不足一年的疤痕子宫者，建议到省级三甲医院就诊。

30、    已有宫缩或已破水的孕妇，在门诊做完必要的检查项目后，立即收入住院，检查中需有医务人员培同。

31、    产前门诊医师严禁对胎儿性别作出任何猜测或暗示。

32、     产科医师必须认真评估分娩方式，需要作剖宫产的，必须动员孕妇签字同意接受剖宫产手术，凡不接受医师告知，拒不接受手术的孕妇，建议转院。

33、    电话咨询中心、妇产科住院部在夜晚接到孕妇电话时，要认真查明要求来院分娩孕妇的情况，如果已在个体诊所进行了处理或已在其他医院就诊，动员其转三级医院分娩。

34、    要重视新生儿的观察和诊疗工作，在新生儿急救期间，当班儿科医师、产科主任、主管医师为主要抢救责任人，其有权根据病情通知其他科室参与急救，凡接通知未及时到急救现场的，医院要追究相关科室责任。

35、    凡母亲是O血型的，分娩后一定要采集新生儿血液查新生儿血型，母子血型不合，要警惕新生儿ABO溶血，请及时与新生儿家长沟通。

36、    产妇分娩后坚持在产房观察两小时，送回病房时助产士与病房护士要做好交接班。

37、    每份产科病历必须有《胎盘处置委托书》，由产房助产士在分娩后征求产妇是自行处置还是由医院代为处置的意见，产妇必须签全名确认。产妇同意胎盘交由医院代为处置的，一律按医疗垃圾处理，产房建立专用台帐，交接必须有相关交接人的签字。

38、    任何人不得到产房索要胎盘，产房工作人员不得将胎盘交予索要胎盘的人，一经发现胎盘外流，医院要追究索要和给予胎盘的相关人员的责任。

39、     妇产科医护人员和产房助产士、手术室要加强孕产妇产前、产中、产后的风险控制，严格执行请示汇报制度和三级医师负责制。

40、    凡疤宫疤痕处妊娠者，建议到三甲综合医院诊治。

41、    凡稽留流产、胚胎发育停止、葡萄胎等，一律收住院，由住院部全权处理。

42、    凡宫内孕11周（含11周）以下者，若需人工终止妊娠，由门诊医师安排服药，翌日转到人流室清宫或钳刮术处理，术后无异常方可离院，若发生出血多等异常情况，可酌情安排术后留观。

43、    凡宫内孕11周以上者，一律收住院，由住院部全权处理。

44、    人流手术时机的选择，原则上以B超提示5周以上、宫内见卵黄囊为宜，最好可见心管搏动。

45、     对于高危人流要格外重视，人流室医生必须告知科主任或上级医师，根据科主任或上级医师的意见进行处理。高危人流主要有如下几种情况：①年龄＜18岁，或＞40岁以上； ②人流术后半年内；③子宫发育畸型（双角、单角、纵隔子宫）；④子宫位置异常（过度倾、屈的子宫）；⑤疤痕子宫；⑥剖宫产术后1年以内；⑦子宫肌瘤合并妊娠；⑧孕囊小于0.8CM以下；⑨宫角妊娠；⑩哺乳期子宫；⑾血象偏高者或心电图异常；⑿全身有慢性疾病。

46、    术前谈话必须充分，并记录在门诊病历本上，且须患者签字。人流室再次填写手术同意书并要求受术者签字。

47、     术后必须常规进行绒毛观测，将吸出组织过滤，检查绒毛组织，估计重量，对刮出物如有可疑，立即电话通知B超医生现场监测并送病理检查。

48、    B超监测：专人负责所有人流病人的监测最妥，若目前条件不具备，至少要保障特殊人流病人的监测，B超室必须密切配合。

49、    人流术后7～10天内须复查B超，发现问题B超医生应及时与经治医师沟通，由经治医师负责处理。

50、    人流术后要结合是否阴道流血、HCG值、B超报告等综合评判是否需要二次清宫。