51、     门诊病历、处方、B超申请单等医疗文书必须由医师亲自书写，不得由医助代写。

52、     询问病史要详细，对未婚者尤其要询问清楚是否有性生活史，并记录在病历既往史中，若须妇检需征得患者同意。

53、     未婚无性生活史者一律禁止经阴道检查（妇检、阴式B超等）未婚有性生活史者，在征得患者同意并签字后方可行经阴道检查。

54、     门诊医师接诊病人时对适宜妇检的病人必须亲自妇检，并如实记录，不能完全依靠机检，成为临机医生。

55、     育龄期妇女在做诊疗前须做妊娠排查（如尿HCG、血β-HCG、B超等），均为阴性方可处置，处置前仍需就早孕问题与患者充分沟通，在门诊病历“治疗与处理”栏加盖“育龄期妇女诊疗告知”章，患者同意签名后方可进行诊疗。

 

 

 

 

 

56、     对早孕合并严重阴道炎、宫颈炎必须药物治疗和/或物理治疗者，要告知患者诸如相关治疗后的机体反应、是否会对孕妇及胎儿产生不良影响、有没有可能致胎畸、流产等敏感事项，取得患者同意并签名后方能给予相关治疗。

57、     人工流产、钳刮、引产等计划生育手术与宫颈手术（如BBT电凝、LEEP刀、取病理活检等）宜分期施行。

58、     宫外孕已发生破裂者，立即收住院部处理，禁止在门诊做物理治疗，以免延误救治时机。

59、    针对不同人群（如未婚有性生活史、已婚未育有生育需求、更年期妇女、绝经后妇女等）选择不同手术方案，未婚、已婚未育者慎重施行Leep刀、BBT电凝等手术，严格掌控医疗风险。

60、    宫颈疾病术前必须做妇科常规检查，如白带常规、阴道镜、液基（TCT）细胞学检查、HPV检查等。宫颈病变明显者，可不做TCT，直接取活检。

61、    常规宫颈手术的时机选择：通常选择在月经干净后3-7天施行；超过此时间段，需根据月经预期情况估算，争取能预有14天左右的康复期。或在人工调经并在充分沟通告知的情况下施行相关手术。对已绝经的妇女则无时间限制。

62、    特殊情况下的宫颈手术时机选择：产妇、大月份引产在分娩3个月后；人工流产、钳刮、小月份引产等计划生育手术需与手术间隔1个月以后；诊刮、宫腔操作等亦需间隔1个月以后再择机施行。

63、    妇科炎症严重者应进行抗炎治疗3～7天左右，待炎症有所控制，宫颈炎性创面收敛，边界清楚后再行手术。

64、    射频消融术（BBT）应改为宫颈电凝术，且遵行宁浅勿深原则。

65、    阴道冲洗一律改为阴道擦洗。

66、    手术对象及适应症的把握：望临床医师严格按照相关疾病的诊疗常规进行诊疗，不要因为与手术对象（不同年龄段、不同需求者）的沟通不到位及手术指征放得太宽而引起不必要的医疗纠纷。

67、    所有经阴道的手术要做好阴道术前准备，阴道清洁度须控制在II度以内。

68、     宫颈脱落液基细胞学检查标本取样须由经治医师亲自采集。

69、    检验科报告描述要规范准确，高度怀疑癌变者，必须提示临床医师进一步做病检。

70、     对于不孕不育相关的手术要严格把握手术指征，对该手术与不孕不育间的关系要向患者详细阐述，相关敏感问题要详细记录于病历本中，并有患者的知晓签字。

71、     既往病史中要重点询问手术史、有无结核病史等。

72、     通水治疗中慎用糜蛋白酶等易发生严重过敏反应的药物。

73、     若在通水治疗中发生过敏等不良反应，立即通知经治医师处理。若为过敏性休克，就地抢救。

74、     检验科要熟练掌握操作，做好室内质控与室间质评，如实准确出具室内质控报告，妥善保管室间质评报告，发现问题及时处理。

75、     对于急诊手术、危重病人的检验报告要在30分钟内发出，对择期手术病人术前检验报告要在每天下午4时前送到科室，以便科室安排次日手术。

76、     对检验“危急值”必须立即电话通知相关科室，随后立即出具书面报告，即刻送往相关科室。“危急值”处置情况要及时记入登记本，报告单交接要签字。

77、     对电解质检测仪等仪器检测前需预热的，按要求预热15分钟再做检查。

78、     对临床表示质疑的检测结果，要及时认真按操作规程复查，且对采集的标本是否达标要进行审核。

79、     血型鉴定时，血清标本从冰箱合子里取出时要按要求复温5分钟再做，以免定型错误。

80、     临床用血严格执行国家相关标准及操作。用血申请、血站拿血、输血等严格按照医院《临床用血流程》执行。

81、     对于未婚者，要再次确认是否有性生活史，严禁对处女施行阴式B超检查。

82、     B超医师在检查中，手法要规范，检查要仔细，同时要善于询问病史，查阅检验及其他影像资料，紧密结合临床，努力提高B超诊断水平。

83、     对于领导批示免费的病人和非例行复查的病人等要高度重视，认真查阅以往本院资料和患者自己提供的其他医院检查资料，仔细检查，谨慎诊断。有疑问者在出具报告前要及时与经治医师电话联系。

84、     B超排班要保证每班有一个骨干医师在班，严把B超检查和报告质量。

85、     希望B超医师加强临床医学基本理论学习，利用休息时间，多到手术室看手术，认真熟悉解剖。工作中要充分利用专家教授在场的机会，多请教。

86、     B超诊断要使用影像学诊断，尽量不使用临床诊断。

87、     B超室继续坚持住院病人随访，做好误诊、漏诊病例登记，并适时组织讨论分析会。

88、     B超室对宫内孕及宫外孕的判断要力求准确，一时难以下结论的，要向病人说明，建议复查。

89、     对于盆腔积液在1CM以下的不予报告，在1CM以上的方发“盆腔积液”的报告。

90、     严禁利用B超行胎儿性别签定。

91、     严格审核处方，重点审核配伍、浓度、剂量、书写等，对于不合格处方要及时跟当事医生指出，每月汇总后，专科医师不合格处方交经营部处理，其他科交医务科处理。

92、     对于临床急需而医院暂无的药品，必须启动绿色通道，立即购买。

93、   每季度进行一次处方点评，进行抗菌素使用强度和抗菌素用 量排序的统计，按规定上报。

94、     严密观察药品不良反应事件，做好登记上报工作，并及时与物流联系，及时更换那些不良反应多的药品。

95、     毒麻精神药品与高危药品的管理严格执行国家相关制度。

96、     必须配备急救箱，安排专人管理，接受护理部的常规检查。

97、     危重症病人在放射检查中发生病情恶化时，或在放射造影过程中发生严重过敏反应时，应立即起动相关应急预案（《放射科危重病人抢救预案》、《放射科药物药物过敏应急预案》）。

98、     要认真执行三级医师负责制和请示汇报制度，要放手、放心，但不能放眼，低职称人员进行操作，上级医师或科主任必须现场观察指导。

99、     凡实施静脉麻醉的科室，必须配备抢救设备。

100、            危急重症患者的麻醉操作，一旦操作失败，不能长时间的重复操作，当事人要及时汇报请示，不请示不汇报者，上级医师、科主任有权、有责任让当事人停止操作，改由高年资医师或科主任操作，一切以病人安全为重。

101、 麻醉前评估、麻醉中密切观察、麻醉后访视（第一天），必须严格执行，要如实、及时、准确的填好麻醉记录单，记录好术中用药。助理医师资格的麻醉人员填写的麻醉单，科主任必须认真审检后签字，不合格的麻醉单，一律由实施麻醉的人员重新填写。

102、 会同手术医师、手术室护士，认真核实患者身份与手术部位，如实填写《手术安全核查表》。

103、 规范麻醉晨间交班，建立麻醉交班记录本。

104、            严格执行手术分级管理制度，手术通知单科主任要审核签字，监督落实。

105、            对中等以上手术必须术前讨论，评估风险。

106、            重大手术、致残手术、特殊手术、新开展的手术、新技术的应用等重要术前讨论必须有相关专业专家参加，涉及多学科时由医务科组织讨论，统一意见后书面上报医务科审批。

107、            对伴有其它系统疾病如糖尿病、心脏病、高血压、肺部疾病等，必须请内科会诊，及时评估风险。

108、            在诊过程中，发生重大异常情况时，必须及时向医务科报告或直接向业务院长汇报。

109、            所有医疗文书尤其是护理记录等分开填写的文书必须及时汇总，归入病历，确保病历的完整性。

110、            对于抢救病人、有医疗纠纷倾向的病人等务必重视医疗文书的书写与保管，科主任务必督导完成，并及时审核。                              

                                    昆明和万家妇产医院

                                    二0一四年三月六日