美国气象学家洛伦兹曾提出著名的“蝴蝶效应”理论，其大意是说：一只南美洲亚马逊河流域热带雨林中的蝴蝶，偶尔扇动几下翅膀，可能会在两周后美国德克萨斯州引起一场龙卷风。其原因在于：蝴蝶翅膀的运动，导致其身边的空气系统发生变化，并引起微弱气流的产生，而微弱气流的产生又会引起它四周空气或其他系统产生相应的变化，由此引起连锁反映，最终导致其他系统的极大变化。看似荒谬和极端的理论，却说明事物的发展对初始条件具有极其敏感的依赖性，初始条件十分微小的变化经过不断放大扩张，对其未来状态会造成极其巨大的差别。

    安全生产同样也受“蝴蝶效应”的影响，日常工作中一个安全帽，一根保险绳，一个习惯性动作……，这些小的行为、状态，终将产生截然不同的结果。NOSA安健环风险管理理论告诉我们，任何安全事故的发生都有一个酝酿发展的过程。即使是突发性事故，也是因为具有潜在危险的源点，由于平时管理上的疏忽，在一定的条件作用下达到临界值而在瞬间爆发，从而造成人员伤亡、财产设备损失及环境破坏等结果。究其原因，往往是忽视了细小环节的管理，就像那只偶尔舞动几下翅膀的蝴蝶。从一些看似不起眼的隐患引起，并由此产生一系列的连锁反应，逐渐影响到整个安全工作的平衡，进而造成严重后果，这就是“蝴蝶效应”在安全生产中的体现。这种现象警示我们，对于细小的安全隐患如果不能引起足够重视和及时处理，就会留下无穷的后患。因此，在安全管理中必须谨防“蝴蝶效应”的发生。

    然而，在安全管理中，我们往往看到这样一种现象，有些职工对于生产中的细小环节疏漏不以为然，总认为小事一桩，对安全生产构不成威胁。而恰恰是由于这种思想上的麻痹大意，生产上的细节疏忽给我们的安全工作留下了隐患，其结果往往是最终造成安全事故的发生。所以，安全生产上看起来微不足道的细节，正是安全管理的命脉之所在，决不能因为问题小就漠然视之。在安全管理工作中，我们始终要有一种居安思危，防微杜渐的思想，“防”在细微之处，“杜”在行动之中。从注重细节做起，从点滴小事做起，对每一个薄弱环节、每一个微不足道的细节都不能轻视，防止造成“失之毫厘，谬以千里”的后果, 要从源头上消除偏差，把不安全因素消除于萌芽之中。

    三国军事家诸葛亮文曰：“勿以恶小而为之，勿以善小而不为”，其蕴涵的道理与“蝴蝶效应”如出一辙。在安全生产中，我们每一个人都应做到多为“小善”，不为“小恶”， 决不放松对自己的要求，严格遵守安全规章和操作规程，关注安全生产的每一个细节，真正把安全措施做细、做实、做到位。安全管理工作更需要我们从细微处入手，从小处抓起，充分运用安健环管理系统对生产过程中存在的风险进行全面辨识和评估，并采取积极有效的管控方法，及时解决和消除各种不安全因素。唯有如此，才会使事故隐患禁于未萌，止于未发，才能最终避免事故的发生，为公司的安全生产撑起一片晴朗的天空。