提示：安全措施健全吗？你知道签字的责任吗？
许可证编号：
| 作业车间 | 设备名称及编号 | |||||||||||
| 作业单位 | 运行时存在的介质 | |||||||||||
| 作业描述 | ||||||||||||
| 作业时间 | 年 月 日 时 分 至 月 日 时 分 | |||||||||||
| 生产工艺风险检查内容（确认符合“√”，不符合“×”） □所有与设备有联系的阀门、管线加盲板隔离 □用蒸汽或水处理干净，用空气置换分析合格 □取样分析O2含量在18%—21% □转动设备停电上锁并悬挂安全警示牌 □通风降温 □穿防护服戴隔离式呼吸器 □将易燃物清理干净 □使用防爆工具作业 当班班长确认条件签字： 年 月 日 | ||||||||||||
| 施工作业风险检查内容（确认符合“√”，不符合“×”） □在作业点上方设置隔离屏障或支撑 □使用安全电压照明 □使用防爆工具、照明灯具 □用隔板将孔洞封严或搭设围栏隔离 □穿防尘服及防尘护具 □穿防水护服 □作业人与监护人确定联络信号定期联络 □作业前清点工具及人员 □落实特殊作业防护及演练 □作业需要时，搭建作业通道，或搭设梯子 □作业人员佩戴安全帽、安全带 作业人确认签字： 年 月 日 作业负责人签字： 年 月 日 | ||||||||||||
| 时间 | 取样点 | 分析内容 | 分析结果 | 化验员 | 时间 | 取样点 | 分析内容 | 分析结果 | 化验员 | |||
| 注意：任何人未佩带有效防毒面具，不得进入存在有害气体的设备。 | ||||||||||||
| 车间当班班长意见： 年 月 日 | 车间监护人意见： 年 月 日 | |||||||||||
| 车间主任审核： 年 月 日 | 安环部审批： 年 月 日 | |||||||||||
| 总经理审批： 年 月 日 | ||||||||||||
备注：1、取样分析连续二个合格样。取样分析间隔30分钟未进行作业必须重新取样分析。
2、本作业许可证一式两份，现场留存一份，安环部存档一份。
隐患汇总及治理验证效果评估记录隐患汇总及治理验证效果评估记录（台…生产场所临界量表库区（库）临界量表贮罐区（贮罐）临界量表危险化学物品混存性能互抵表甲类物品库房与建筑物的防火间距表库房的耐火等级、层数和建筑面积表
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