NO第 号 动火级别：
1、单位名称： 2、日期： 年 月 日
3、动火区间： 年 月 日 时 分至年 月 日 时 分
4、动火工作区域：
5、需动火设施/设备名称：
6、动火项目：
| 电焊 （ ） | 电钻 （ ） | 明火加热 （ ） | 签 名 |
| 气割 （ ） | 砂轮打磨 （ ） | 其它 （ ） |
7、动火前准备工作：
| 预防措施 | 需要/不需要 | 完成 | 预防措施 | 需要/不需要 | 完成 |
| 相关设备清洗置换 | 隔离区域并设置标牌 | ||||
| 相关管道清洗置换 | 保持通风良好 | ||||
| 相关管道盲板隔离 | 断开电源并挂牌 | ||||
| 关闭相关阀门、挂牌 | 停止工艺步骤 | ||||
| 作业区移去易燃易爆物 | 保证作业区水流 | ||||
| 作业区移去可燃物 | 检查作业区灭火用具 | ||||
| 其他安全措施： | |||||
| 签 名 | 日期/时间 | ||||
8、可燃气体检测：
| 检测项目 | 限值（〈LEL%〉 | 测定值 | 签 名 |
9、个人防护：
| 防护用品 | 需要/不需要 | 完成 | 防护用品 | 需要/不需要 | 完成 |
| 电焊面罩 | 安全带 | ||||
| 防护眼镜 | 其他 | ||||
| 手套 | 签名 | ||||
10、审批签字程序：
| 填写人（班长/工段长等） | 日期 | 时间 | |
| 动火人签名 | |||
| 动火负责人签名 | |||
| 车间（站）安全员审核 | |||
| 车间（站）监火人签字 | |||
| 施工方监火人签字 | |||
| 动火完现场安全检查人 | |||
| 车间（站）负责人 | |||
| 安全监察部负责人 | |||
| 公司主管安全副总经理 |
备注 ：
1、此表一式两份，动火单位现场施工人员一份，安全监督部存留一份。
2、动火前，必须按安全技术要求审核完成动火安全措施，并按动火级别由相关责任人签字方可生效；
3、施工时，监护人必须在现场，直到动火结束，完后必须经防火单位人员检查，无隐患方可结束。
隐患汇总及治理验证效果评估记录隐患汇总及治理验证效果评估记录（台…生产场所临界量表库区（库）临界量表贮罐区（贮罐）临界量表危险化学物品混存性能互抵表甲类物品库房与建筑物的防火间距表库房的耐火等级、层数和建筑面积表
机械设备检查维修保养记录表新工人三级安全教育记录卡动火作业审批表班组班前安全活动记录安全教育记录表接地电阻测试记录表安全生产隐患排查治理整改台账2011年度安全生产目标考核表
