吊装人员及特殊工种作业证号

监护人

吊装指挥及特殊工种作业证号

起吊重物质量（t）

作业时间

自      年    月    日    时    分始至      年    月    日    时    分止

吊装内容

危害辨识

序号

安全措施

确认人

1

吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）

2

指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内

3

作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品

4

已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号

5

已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场

6

夜间作业采用足够的照明

7

室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业

8

检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠

9

明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥

10

将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准

11

吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离

12

人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准

13

利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装

14

悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装

15

超负荷或重物质量不明，不准吊装

16

斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装

17

棱角重物没有衬垫措施，不准吊装

18

安全装置失灵，不准吊装

19

用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程

20

作业过程中应先用低高度、短行程试吊

21

作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员

22

作业完成后现场杂物已清理

23

吊装作业人员持有法定的有效的证件

24

地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实

25

起吊物的质量（     ）t，经确认，在吊装机械的承重范围

26

在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施

27

作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置

28

作业高度和转臂范围内，无架空线路

29

人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯

30

在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器

31

现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯

32

作业人员已佩戴防护器具

33

其他安全措施：                                                   编制人：

实施安全教育人

生产单位安全部门负责人（签字）：

生产单位负责人（签字）：

作业单位安全部门负责人（签字）：

作业单位负责人（签字）：

审批部门意见

签字：                 年    月    日    时    分