工程名称
建设单位 （印章）
填表日期
中华人民共和国公安部制
| 建设单位 | 法定代表人/主要负责人 | 联系电话 | |||||||||||||||||
| 工程名称 | 联系人 | 联系电话 | |||||||||||||||||
| 工程地址 | 使用性质 | ||||||||||||||||||
| 类 别 | □新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途） | ||||||||||||||||||
| 《建设工程消防设计审核意见书》文号 | 审核日期 | ||||||||||||||||||
| 单位类别 | 单位名称 | 资质等级 | 法定代表人/主要负责人 | 联系人 | 联系电话 | ||||||||||||||
| 设计单位 | |||||||||||||||||||
| 施工单位 | |||||||||||||||||||
| 监理单位 | |||||||||||||||||||
| 单体建筑名称 | 结构类型 | 耐火等级 | 层 数 | 建筑高度 （m） | 占地面积 （m2） | 建筑面积（m2） | |||||||||||||
| 地上 | 地下 | 地上 | 地下 | ||||||||||||||||
| 储罐 | 设置位置 | 总容量（m3） | |||||||||||||||||
| 设置型式 | 浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐 球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他 | ||||||||||||||||||
| 储存形式 | □地上 □半地下 □地下 | 储存物质名称 | |||||||||||||||||
| 堆场 | 储 量 | 储存物质名称 | |||||||||||||||||
| □建筑保温 | 材料类别 | □A □B1 □B2 | 保温层数 | ||||||||||||||||
| 使用性质 | 原有用途 | ||||||||||||||||||
| □装修工程 | 装修部位 | □顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他 | |||||||||||||||||
| 装修面积（m2） | 装修层数 | ||||||||||||||||||
| 使用性质 | 原有用途 | ||||||||||||||||||
| 竣 工 验 收 情 况 | |||||||||||||||||||
| 验收内容 | 验收情况 | 验收内容 | 验收情况 | ||||||||||||||||
| □建筑类别 | □室内消火栓系统 | ||||||||||||||||||
| □总平面布局 | □自动喷水灭火系统 | ||||||||||||||||||
| □平面布置 | □其他灭火设施 | ||||||||||||||||||
| □消防水源 | □防烟排烟系统 | ||||||||||||||||||
| □消防电源 | □安全疏散 | ||||||||||||||||||
| □装修防火 | □防烟分区 | ||||||||||||||||||
| □建筑保温 | □消防电梯 | ||||||||||||||||||
| □防火分区 | □防爆 | ||||||||||||||||||
| □室外消火栓系统 | □灭火器 | ||||||||||||||||||
| □火灾自动报警系统 | □其他： | ||||||||||||||||||
| 设计单位确认： （设计单位印章） 年 月 日 | 施工单位确认： （施工单位印章） 年 月 日 | ||||||||||||||||||
| 监理单位确认： （监理单位印章） 年 月 日 | 建设单位确认： （建设单位印章） 年 月 日 | ||||||||||||||||||
| 同时提交的材料： □ 1．工程竣工验收报告； □ 2．有关消防设施的工程竣工图纸，数量： 份（大写）； □ 3．消防产品质量合格证明文件； □ 4．具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者必威体育官方网站 标准的证明文件、出厂合格证，数量： 份（大写）； □ 5．消防设施检测合格证明文件； □ 6．施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件； □ 7．建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件； □ 8．法律、行政法规规定的其他材料： | |||||||||||||||||||
| 其他需要说明的情况： | |||||||||||||||||||
说 明
1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。
2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。
5.表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
6.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
7.申报建设工程局部验收的，应在“其他需要说明的情况”中说明有关情况。
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