施工部位及桩号：

原因：□设计图纸   □施工条件   □设备材料   □监理指令   □其它

依据或引用条文：

工作项目或内容：

申报单位负责人：                 填报日期：          年   月   日

计      量      情      况

监理工程师审核

序号

施工项目或工种、材料、设备名称

单位

申  报    工程量

单价

合价

核定工程量

合计：

监理工程师审核意见：

监理工程师：                           年    月     日