施工时段

年    月    日至      年    月    日

序号

分部工程

质量等级个数

备注

优良

合格

1

2

3

4

5

6

7

8

9

合计

本单位工程内共有分部工程    个，其中优良    个，优良率   ％。

承建单位自评

监理单位评定

自评：

评定等级：

评 定 人：                  （盖公章）

评语：

质 量 等 级：

总监理工程师：              （盖公章）