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申请单位
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施工单位
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相关单位
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装置或区域
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作业时间
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年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
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作业部位
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作业内容
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风险辨识
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风险削减措施
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确认（〇/×）
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生产风险
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1
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无施工方案
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必须提供切实可行的施工方案
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2
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无证作业导致人身伤害
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作业人员必须持有特种作业操作证
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3
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工作环境不良
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脚手架离电力设施保持一定的安全距离
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4
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作业区域有其他生产性作业
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避免交叉作业，必要时停止作业
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5
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涉及其他作业无相关作业票
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应办理《高处安全作业票》
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其它风险及削减措施：
申请单位作业负责人签字：
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作业风险
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1
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作业人员不清楚作业内容
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确保所有作业人员已接受施工技术交底
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2
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拆除作业未按顺序进行
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拆除作业必须由上而下逐层进行，严禁上下同时作业
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3
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无关人员进入作业区
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设置警戒区，非作业人员禁止入内
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4
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随意扔投钢管、扣件等
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拆除的材料应往入传递或用绳索吊下
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5
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劳动防护用品不全
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□安全帽 □护目镜 □防飞溅面罩 □防护鞋 □便携式气体检测仪 □自背式空气呼吸器 □焊工头盔 □手套 □安全带 □逃生器 □耳塞；其它：
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其它风险及削减措施：
施工单位作业负责人签字：
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作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
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作
业
人
员
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姓名
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工种
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是否持证
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姓名
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工种
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是否持证
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监
护
人
员
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姓名
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工种(岗位)
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作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。
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施工单位作业负责人或领导意见：
年 月 日 时 分
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相关单位意见：
年 月 日 时 分
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申请单位部门负责人意见：
年 月 日 时 分
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申请单位领导意见：
年 月 日 时 分
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完工验收时间： 年 月 日 时 分
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申请单位作业负责人签字：
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工作票的种类及适用范围八大安全作业票电力线路第一种工作票受限空间作业票变电站第一种工作票工作票执行注意事项动火安全作业票变电站第二种工作票
