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申请单位
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施工单位
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相关单位
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装置或区域
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作业时间
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年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
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作业部位
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作业级别
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一般（ ） 特殊（ ）
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作业内容
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风险辨识
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风险削减措施
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确认（〇/×）
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生产风险
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1
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作业部位附近有排放超出允许浓度范围的有毒、有害气体及粉尘排放口
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严禁高处作业
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2
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特殊高处作业无作业方案
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必须提供经批准的作业方案
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其它风险及削减措施：
申请单位作业负责人签字：
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作业
风险
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1
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作业人员身体条件不符合要求
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作业人员必须定期体检，不适于高处作业的人员、不准登高作业
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2
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作业人员着装不符合要求
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高处作业人员着装符合工作要求，不准穿硬底、带钉和易滑的鞋子
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3
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作业人员高处坠落
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作业人员佩戴符合要求的安全带并且高挂低用
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4
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上下时未使用工具袋
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作业人员携带工具袋，上下时手中不得持物
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5
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脚手架等不符合规范要求
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使用的脚手架、安全网、吊笼、防护栏杆、绳子、梯子等经专人检查，符合规范要求
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6
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交叉作业
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交叉施工时禁止上下垂直作业，如无法避免，垂直分层作业中间须有隔离设施
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7
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石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱不能承重负荷的要求
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在石棉瓦、瓦棱板等轻型材料上作业时，须辅设坚固、防滑的脚手板
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8
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作业联络不畅
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高处作业应配备通信、联络工具
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9
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采光不足
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夜间高处作业应有足够的照明
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10
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高处作业临空一面无边缘保护
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作业点临空一面装设了安全网或防护栏
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11
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未制定应急预案
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高处作业前要制定高处作业应急预案
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12
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劳动防护用品不全
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□安全帽 □护目镜 □防飞溅面罩 □防护鞋 □便携式气体检测仪 □自背式空气呼吸器 □焊工头盔 □手套 □安全带 □逃生器 □耳塞；其它：
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其它风险及削减措施：
施工单位作业负责人签字：
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作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
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作
业
人
员
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姓名
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工种
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姓名
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工种
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姓名
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工种
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监
护
人
员
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姓名
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工种(岗位)
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作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。
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施工单位作业负责人或领导意见：
年 月 日 时 分
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相关单位意见：
年 月 日 时 分
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申请单位部门负责人意见：
年 月 日 时 分
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申请单位领导意见：
年 月 日 时 分
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完工验收时间： 年 月 日 时 分
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申请单位作业负责人签字：
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