2.1 操作失误的主要原因

　　2.1.1思想不集中

　　炼焦作业是连续性作业，作业环境较差，特别在夜班期间，人员比较困乏，很容易引起打盹、走神。例如有一推焦司机，在摘下炉门，对好推焦杆，等待熄焦车的推焦指令时打盹。惊醒后以为耽误了推焦作业，赶忙推焦。而这时拦焦车还没有对好导焦栅，红焦推入拦焦车，拦焦司机跳离，而拦焦车却推下了焦炉。

　　2.l.2估计时间出焦

　　推焦车、拦焦车和熄焦车3大车必须相互协调，密切配合。如果其中一个环节出现失误，就会发生意想不到的事故。在3者配合作业过程中，信号的传递应简练、准确，并检查确认。估计时间推焦，是安全作业之大忌。如某厂3个大车配合非常好，联系出炉很顺利，也没有发生过什么意外，因此职工久而久之就会产生麻痹思想。有一个哨长懒于去焦侧检查确认，认为每次都很顺利，并无大碍。于是估计时间吹哨，谁料，这时拦焦车摘门机的电源保险熔断了，司机去检查更换，没对好导焦栅。红焦推出造成红焦落地，拦焦车司机跳车重伤。

　　2.1.3联系失误

　　有些人联系推焦时不复诵核对确认，是造成失误的主要原因；有的推焦车司机听见哨长哨音就推焦，不核对手势；有的听见附近指挥起重的哨声也推焦；有的不复诵核对熄焦车报的炉号，以致将下令4号炉推焦而把3号炉推出造成事故。如某厂炼焦车间商定用呼叫的嘀哒声指挥推焦。联系出10炉焦以后，凉台焦满，熄焦车司机用对讲机通知推焦车暂停出焦，推焦车司机听见呼叫嘀哒声，不听内容，也不一思想回话，误以为让推焦，以致红焦落地。

　　2.1.4操作人员素质低

　　有的单位持证上岗制度不严，非司机开车、实习人员开车、新哨长不检查导焦栅信号灯是否亮就指挥推焦等，也是造成失误的原因。

　　2.1.5判断失误

　　有时蒸汽大，看不清楚；熄焦车司机只看拦焦车位置，不看导焦栅信号灯亮了没有，便以为具备推焦条件，下令推焦，有的哨长见熄焦车、拦焦车到位，又不呼唤核对，便指挥推焦，判断失误。

　　从收集到的33例操作失误的事故看，原因分布如下：思想不集中9例，占27.3％；估计时间出焦8例，占24.3％；联系失误6例，占18.2％；操作人员素质低4例，占12％；判断失误3例，占9.1％，其他3例，占9.1％。

　　2.2设备原因

　　设备缺陷造成红焦落地的事故，原因主要有2种情况：一是缺少推焦杆头下部的活动挡板，从而造成炉底遗留碎焦炭多，推焦杆爬坡与导焦栅上部算条接触，将拦焦车推倾斜或推翻；二是导焦栅变形没有及时检修，推焦时阻力增大，将拦焦车推倒。

　　3预防红焦落地事故的措施对策

　　为控制红焦落地事故的发生，提出针对性的预防措施，笔者又用事故故障树分析法对事故的因果关系进行了分析。通过分析归纳了事故发生的几个关键环节，从而提出以下控制措施。

　　3.1预防推翻拦焦车的措施

　　3.1.1 防止推焦车司机无令推焦

　　严禁无令盲目推焦。

　　推焦车司机对推焦指令必须复诵确认。推焦车司机复诵时不准说“推焦车明白”或“明白”之类的含糊语言。有疑问的必须询问清楚方可推焦。

　　熄焦车司机听复诵无误后，再下令推焦，推焦车才可以推焦。

　　哨长指挥时，推焦车司机必须看清哨长的手势，听清楚推焦的哨音，并用手势回答后方可推焦，如有疑问，要鸣笛询问。

　　无值班主任的命令，禁止解除连锁推焦。